メガネプロ FAX注文書
■下記の通り注文します。 注文日 年 月 日
| 商品名 | 数量 | 金額 |
|---|---|---|
レンズデータ(データ記入が分かりにくい方は、処方箋・指示書をそのまま別途FAXして下さい。)
| 球面度数（Ｓ） | 乱視度数（Ｃ） | 乱視軸（ＡＸ） | 瞳孔間距離（ＰＤ） | |
|---|---|---|---|---|
| R(右目) | Ｓ | C | AX | |
| L(左目) | Ｓ | C | AX |
☆お支払い方法は「代金引換」となります。送料及び代引手数料が別途必要となります。
| 商品お届け先 | |
|---|---|
| ふりがな | |
| 名前 | |
| 住所 | 〒 |
| 電話番号 | |
| FAX番号 |
メガネプロ（めがね屋やじま）
FAX番号 048-772-9511
24時間受付(毎週水曜定休日)